文章来源:中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会.鼻咽癌患者的营养治疗共识.肿瘤代谢与营养电子杂志2021,12(8):600-604
正文
鼻咽癌是我国华南地区常见的恶性肿瘤之一，具有独特的流行病学特征，其发病具有明显的地域聚集性。在欧美等西方国家，该病的发病率较低，年发病率仅(0.22～0.50)/10万人口[1]；而在中国广东、广西、海南、湖南、江西、福建等省，该病却较为高发，尤其是广东省，年发病率高达(30～80)/10万人口以上[1]。鼻咽癌的病理类型以分化或未分化型非角化鳞癌为主，对放疗和化疗均有较高的敏感性，放疗是主要的治疗方法。早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者接受单纯调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的5年生存率已达到95%以上；局部晚期（Ⅲ～Ⅳb期）患者采用IMRT联合不同模式的放化疗综合治疗，其5年生存率亦提高到60%~80%[2?6]。
除消化道肿瘤外，头颈部肿瘤较其他肿瘤更易出现营养不良，其治疗前营养不良的发生率约为24%[7]，在放疗联合化疗的过程中更高达 78.6%～88%[7?9]。鼻咽位于头颅中央，周围密布诸多重要器官，这些器官控制着许多与营养相关的重要生理功能如味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽、唾液腺分泌等。当鼻咽癌发生时，除肿瘤细胞恶性增殖、肿瘤副产物增多等造成的机体病理状态可能导致机体营养不良外，鼻咽癌患者接受放疗时大部分鼻腔、口腔、口咽、喉咽的黏膜以及唾液腺等均包括在靶区的范围内受到高剂量的照射，使患者的味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽以及唾液腺分泌等重要生理功能受到影响，产生口干、味觉丧失、食欲减退、恶心呕吐、口腔（咽）黏膜炎、吞咽困难、疼痛等严重的急性和晚期毒性；如果患者需同时接受化疗，以上急性和晚期毒性的严重程度将明显地增加，从而更进一步影响上述生理功能，使患者食欲降低，食物准备能力、进食能力和消化能力均明显下降，进而引起摄入不足和/或吸收不良，从而导致患者营养不良。因此，鼻咽癌是头颈部肿瘤中严重体重丢失风险最高的肿瘤之一。文献报道，鼻咽癌治疗前已有8.7%～10.3%的患者存在营养不良；在接受治疗的过程中，体重丢失≥ 5%的患者达到了53.6%～70.2%[10?12]。营养不良的直接后果是影响肿瘤对放疗和化疗的敏感性，也会导致患者对治疗的耐受性下降、治疗中断而对治疗的疗效产生不良影响，同时会降低患者的生活质量，甚至还可能直接导致患者死亡[11?20]。
1 证据
由于营养不良对鼻咽癌患者的生活质量和治疗效果带来的巨大影响，近年来，以预防和纠正营养不良为目的的营养治疗已经逐渐成为鼻咽癌治疗的重要组成部分。福建省肿瘤医院选取了133例初治无转移的局部晚期鼻咽癌患者，治疗方案选用新辅助化疗联合同步放化疗，随机将患者分为营养干预组和对照组，分别观察治疗过程中两组患者的体重丢失情况，结果发现对照组患者体重丢失≥5%的发生率为50.38%，体重丢失≥10%的发生率为8.27%；而营养干预组患者体重丢失≥5%的发生率为36.09%，体重丢失≥10%的发生率为3.76%[21]。目前，研究结果显示，早期营养治疗在鼻咽癌综合治疗中起到了非常重要的作用，可预防和及时纠正营养不良，缩短患者因口腔（咽）黏膜炎入院治疗的时间[21]，降低治疗中患者体重的丢失[22,23]，提高患者对治疗的耐受性和依从性，使放疗中断及中断时间明显缩短[22]，对于减少治疗毒性、保证治疗的顺利实施、提高患者生活质量有着非常重要的价值[8,9,23?25]。在临床应用中，尽管营养治疗给患者带来的治疗获益已得到广大医务工作人员的认可和重视，但在具体规范操作和实施方面仍然需要进一步加强。规范的营养治疗包括营养筛查与评估、营养宣教和营养干预三个方面。
1.1 鼻咽癌患者的营养评估 目前临床上较为常用的营养评估方法包括相关量表评估、体格检查及实验室检查三大类。
1.1.1 相关量表评估 ①营养风险评估量表：美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）指出，营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进行全面营养评估，目前临床上最常用的是营养风 险 筛 查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。该量表简单、易操作、耗时少，能快速且有效地评估患者是否存在营养风险，缺陷是仅针对成年患者。②营养评估量表：ADA和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会推荐首选患者参与的主观全面评定（patient?generated subjective global assessment，PG?SGA）来评估肿瘤患者的营养状况[26]。PG?SGA是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面[27]。澳大利亚临床肿瘤协会推荐放疗中每周评估1次，放疗结束后每2周评估1次，至少坚持6周[28]。
1.1.2 体格检查 目前临床上最常用的评估和监测患者营养状况的体格检查指标是体重。体重丢失≥5%一般被认为是营养不良，体重丢失≥10%则被认为是重度营养不良。Ng K等[29]以上述指标评估了38例鼻咽癌患者放疗前、放疗结束、放疗后2个月和6个月的营养状态变化，结果显示放疗结束时，患者平均体重丢失达10.8%，其中有55%的患者出现重度营养不良（体重丢失≥10%）。2015年，国内针对接受新辅助化疗联合同步放化疗的局部晚期鼻咽癌患者开展了一项多中心、前瞻性、观察性临床研究，近期报道的研究结果发现，入组的176例患者在治疗前、新辅助化疗结束、同步放化疗中和治疗结束时，营养不良（体重丢失≥5%）和重度营养不良(体重丢失≥10%)的发生率分别为5.8%和0、5.4%和1.8%、69.2%和36.8%、39.7% 和14.7%[10]。
此外临床常用的体格检查指标还包括体质指数、实际体重与理想体重百分比、腰围或腰臀比、上臂周围、皮褶厚度等。这些指标均直接或间接反映了患者的脂肪、肌肉储备情况及流失情况。此外，还可借助人体成分分析仪等设备对人体成分进行检测，评估患者治疗前及治疗过程中机体成分变化，指导临床工作。
1.1.3 实验室检查 常用的实验室检查包括血清白蛋白、血清前白蛋白、肌酐身高指数（creatinineheight index，CHI）、氮平衡、肝酶活性、肌酐尿素水平和电解质水平（钙、磷、镁离子浓度）及体液平衡，此外C反应蛋白因反映了机体的炎症状况也应纳入常规监测之中。
1.2 鼻咽癌患者的营养宣教
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出，肿瘤患者营养宣教的基本内容应包括宣传肿瘤的病理生理，传授营养知识、提出营养建议，完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表，查看患者血液及生化检验结果，告知营养筛查与评估的目的，回答患者及其家属提出的问题，讨论个体化的营养干预目标七大方面。有研究发现，接受专业营养宣教的患者比没有接受专业营养宣教的患者营养摄入情况要好，体重丢失少，生活质量水平高，有助于患者顺利完成放疗计划，避免治疗中断的发生[22,30]，并且在患者放疗结束后 3 个月仍能维持良好的营养状况和生活质量[31,32]。
1.3 鼻咽癌患者的营养干预
1.3.1 肠内营养 ①经口补充营养：肿瘤患者营养摄入的理想途径是经口摄入，建议进食优质、高能量的流食或软食；对于可以经口进食同时存在营养摄入不足的患者，建议增加医学膳食补充剂[33?35]。这些营养补充剂可以提供一部分或大部分一餐所需的能量和蛋白质，减轻患者体重丢失程度，还有助于预防治疗中断的发生。但是需注意，许多患者依赖补充剂作为摄取能量和蛋白质的重要途径，应该鼓励他们适当地口服一些食物。②鼻饲管补充营养：由于鼻咽癌患者绝大部分在接受放疗或放化综合治疗的过程中会出现明显的黏膜炎、味觉改变、唾液黏稠、恶心及呕吐等不良反应，使得患者极易放弃经口进食。鼻饲管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，一定程度上可以缓解头颈部肿瘤患者营养摄入不足、降低治疗中断的频率、缩短治疗中段时间、避免再住院的问题[22,36]。鼻饲管主要包括鼻胃管和鼻肠管，主要适用于短期喂养的患者，一般短于4周。但是在治疗过程中，由于患者已出现黏膜炎、口干、唾液黏稠等不良反应，经鼻放置导管可能会进一步加重上述不良反应；由于鼻咽癌患者放疗期间需要面罩进行固定，经鼻留置导管可能会因操作不慎影响摆位准确性；经鼻放置导管存在一定的误吸风险，且导管偏细，容易发生堵塞，护理需谨慎。③经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）：预计接受肠内营养时间超过 4 周的患者多考虑采用PEG或PEJ。该方法创伤小，可留置管数月或数年，满足长期喂养的需要[37]。与鼻饲管相比，两者在维持患者体重及肺炎等感染发生率方面差异无统计学意义，但PEG或PEJ位置不易变动[38]，较少刺激到头颈部黏膜，使患者有更好的生活质量[39]，且由于胃/空肠造瘘管的直径比鼻饲管大，经管注入的食物和药物更容易通过，不易发生堵塞[40]。但是也有研究发现，相比鼻饲管，PEG或PEJ患者更容易在治疗结束后出现吞咽困难和依赖管饲的现象[38]，因此，即使采用了PEG 或 PEJ，也应建议和鼓励患者保持适量的经口进食。
1.3.2 肠外营养 对于胃肠道反应重、出现肠道功能紊乱等肠内营养不耐受的患者，以及在肠内营养不足以补充营养需求的患者，可考虑实施肠外营养，即通过外周或中央静脉输入营养物质。肠外营养风险高于肠内营养，因为要建立静脉通路所以易发生外周或中央静脉感染。如果患者病情好转可以行肠内营养，应该尽早由肠外营养改为肠内营养[40]。
1.3.3 营养素 ①能量需求：准确预测患者的能量需求是临床上开展营养支持治疗工作的前提，常用的预测方法有测定法和估算法。前者相对精确，但是操作复杂；后者操作简便，临床应用更广泛。测定法常采用 Harris?Bendeict 及其改良公式和 Mifflin?StJeor 公式计算机体静息能量消耗（resting energy ex?penditure，REE），但是目前尚无鼻咽癌患者每日能量需求的准确数据。欧洲肠外肠内营养学会（Euro?pean Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ES?PEN）和《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》推荐，放疗患者的消耗为25～30 kcal/(kg·d)[33,34]，如患者合并严重并发症，建议消耗量为30～35 kcal/(kg·d)，具体每例患者的能量需求，应根据治疗过程中不同时期的营养状态变化及时进行调整。②营养素比例：由于肿瘤细胞的糖酵解能力大大增强，是正常细胞的20～30倍，50%以上的ATP来自糖酵解途径。研究发现，糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用，因此肿瘤患者应适当提高脂肪的供能比例[33]。2017年ESPEN指南提出，对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪的比例可以从0.7 g/(kg·d)提高至1.9 g/(kg·d)，同时适当补充长链ω?3 PUFA或鱼油。蛋白质供给量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d) [33]。
2 推荐意见
2.1所有鼻咽癌患者入院后应常规进行营养评估和综合测定（A），建议选用NRS 2002量表进行营养风险筛查，如有风险再选用PG?SGA量表进行营养评估（A）。
2.2鼻咽癌患者治疗过程中，每周至少应接受1次NRS 2002评估，以便尽早发现鼻咽癌患者的营养风险并进行早期营养干预（2B）。
2.3推荐对每例鼻咽癌患者在治疗前进行营养宣教（2B）。
2.4营养治疗方式的选择
(1)为了降低感染风险，首选经口摄入（A）。
(2)鼻咽部肿瘤较大或放疗过程中出现重度口腔（咽）黏膜炎影响进食和吞咽功能者，短期肠内营养应选择经鼻饲管（A），长期（≥ 4周）患者建议使用PEG或PEJ（2B）。
(3)肠内营养不足以补充患者营养需求时，应采用肠内联合肠外营养（2B）。
(4)不能耐受肠内营养的患者，推荐采用全肠外营养治疗（2B）。
2.5 鼻咽癌患者能量需求推荐为 25～30 kcal/(kg·d) （2A），如患者合并严重并发症，能量需求推荐为30～35 kcal/(kg·d)（2A）。
2.6鼻咽癌患者营养治疗应适当提高脂肪的供能比例（2A）；蛋白质供给量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d)（2A）。
执笔人
李 薇 吉林大学第一医院
共识专家组成员（以姓氏笔画为序）
于世英 华中科技大学同济医学院附属同济医院
石汉平 首都医科大学附属北京世纪坛医院
丛明华 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
庄则豪 福建医科大学附属第一医院
刘凌翔 南京医科大学第一附属医院
江 华 四川省医学科学院·四川省人民医院
许红霞 陆军军医大学第三附属医院
李 铎 青岛大学营养与健康研究院
李 涛 四川省肿瘤医院
李 薇 吉林大学白求恩第一医院
李增宁 河北医科大学第一医院
张小田 北京大学肿瘤医院
陈 伟 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
